| Silahkan Lengkapi Form Berikut. Yang bertanda* Wajib Diisi |
| GELOMBANG |
: |
|
| Tanggal Daftar |
: |
Senin, 18 Januari 2021
|
| Program Studi * |
: |
D3-Kebidanan
|
| Kelas * |
: |
|
| Nama Lengkap * |
: |
|
Nomor Identitas *
(KTP/SIM/Paspor) |
: |
|
| Tempat/Tgl.Lahir * |
|
/
|
| Jenis Kelamin * |
: |
Laki-Laki
Perempuan |
| Agama * |
: |
|
| Tinggi Badan * |
: |
Cm
|
| Berat Badan * |
: |
Kg
|
| Alamat * |
: |
|
| Kewarganegaraan * |
: |
WNI
WNA |
| Propinsi * |
: |
|
| Kabupaten * |
: |
|
| Kode Pos |
: |
|
| Telepon |
: |
|
| E-mail |
: |
|
| Nama Orang Tua/ Wali* |
: |
|
| Alamat Orang Tua/Wali* |
: |
|
| Telepon/ HP Orang Tua/Wali |
: |
|
| Pekerjaan Orang Tua |
: |
Isikan Pekerjaan Lain:
|
|
|
| Informasi Pendaftaran dari* |
: |
Isikan Asal Informasi Lain:
|
| Potongan Gelombang |
: |
Rp. 0
|
|
|
