Silahkan Lengkapi Form Berikut. Yang bertanda* Wajib Diisi |
GELOMBANG |
: |
|
Tanggal Daftar |
: |
Senin, 18 Januari 2021
|
Program Studi * |
: |
D3-Kebidanan
|
Kelas * |
: |
|
Nama Lengkap * |
: |
|
Nomor Identitas *
(KTP/SIM/Paspor) |
: |
|
Tempat/Tgl.Lahir * |
|
/

|
Jenis Kelamin * |
: |
Laki-Laki
Perempuan |
Agama * |
: |
|
Tinggi Badan * |
: |
Cm
|
Berat Badan * |
: |
Kg
|
Alamat * |
: |
|
Kewarganegaraan * |
: |
WNI
WNA |
Propinsi * |
: |
|
Kabupaten * |
: |
|
Kode Pos |
: |
|
Telepon |
: |
|
E-mail |
: |
|
Nama Orang Tua/ Wali* |
: |
|
Alamat Orang Tua/Wali* |
: |
|
Telepon/ HP Orang Tua/Wali |
: |
|
Pekerjaan Orang Tua |
: |
Isikan Pekerjaan Lain:
|
|
Informasi Pendaftaran dari* |
: |
Isikan Asal Informasi Lain:
|
Potongan Gelombang |
: |
Rp. 0
|
|